Inschrijfformulier en machtigingsovereenkomst AV START Lekkerkerk

Datum

Voornaam

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Sexe	Man	Vrouw

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail adres

Update website	Ja	Nee

Bankrekeningnummer

Ten name van

Handtekening

Door het invullen van dit formulier wordt u lid van AV START en geeft u toestemming aan: AV START, Lekkerkerk NL 15 RABO 03357.00.101 om tot wederopzegging machtiging om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om jaarlijks een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van AV START.
Ook geef je AV START toestemming om jouw gegevens te beheren.
Als je het niet eens bent met de overboeking, kun je binnen 8 weken het bedrag terug laten boeken. Je dient dan zelf contact op te nemen met je bank!

Dit bedrag wordt jaarlijks in de ledenvergadering vastgesteld en bedraagt:
€ 30 per jaar voor senioren en veteranen
€ 15 per jaar voor jeugdleden ( tot 18 jaar)

Wilt je de machtiging weer intrekken stuur dan een email naar
penningmeester@avstart.nl of stuur een brief naar
Penningmeester Av Start, per adres:
Fred Spruit
Kattendijk 157
2831 AD, Gouderak
Tel. 0182-373823 of 06-10531873

Als je de benodigde velden hebt ingevuld, dit formulier opslaan op je computer (opslaan als) en als bijlage sturen naar penningmeester@avstart.nl of opsturen naar bovenstaand adres